Perché dovrebbe diventare routinaria la valutazione e trattamento, da parte del fisioterapista specializzato, del paziente con Mal di Testa?
Le linee guida della “European Federation of Neurological Societes” dicono che la fisioterapia dovrebbe essere associata alla terapia farmacologica (Bendtsen et al, 2010). È ancora raro, però, l’invio diretto al fisioterapista specializzato per una valutazione ed un adeguato trattamento!
Recenti studi (GBD, 2018) hanno purtroppo evidenziato che dal 1990 al 2017 l’incidenza dei pazienti che soffrono di cefalea, trattati farmacologicamente, non è cambiata: tra diverse forme di disabilità restano al secondo posto, dopo il mal di schiena. I miglioramenti in campo scientifico e farmacologico non hanno determinato un miglioramento della qualità di vita di questi pazienti.
- Il 90% degli individui avranno almeno un episodio di Mal di Testa nella vita;
- Il 50% della popolazione generale ha episodi di cefalea in un determinato anno;
- Il 4% della popolazione soffre di cefalea cronica (più di 15gg al mese da almeno 3 mesi);
- Costi altissimi: solo in Europa nel 2010 sono stati spesi 13.8 mld€!
La classificazione riconosciuta a livello internazionale è quella della IHS, International Headache Society: ICHD-3.
Le forme primarie più diffuse sono la Cefalea Tensiva e l’Emicrania con e senza aura: bisogna sottolineare che cefalea ed emicrania non sono due cose diverse, bensì le cefalee sono tutte le forme riconosciute di mal di testa; quindi, l’emicrania è una forma specifica di cefalea. L’emicrania resta la forma più studiata: è un disturbo neurologico complesso che coinvolge diverse aree corticali, sottocorticali, del tronco encefalico che controllano affettività, cognitività, il sistema nervoso autonomo e funzioni sensoriali (Burstein et al, 2015). È bene sottolineare il cosiddetto “ciclo dell’emicrania”, affinché gli interventi terapeutici siano proposti e dosati in maniera efficace:
- Sintomi premonitori (da non confondere con l’aura), che possono comparire fino a due giorni prima dell’attacco: fatica, difficoltà a concentrarsi, rigidità cervicale, fotofobia, fonofobia, nausea…ecc;
- Fase pre-ictale, “annunciata” eventualmente dall’aura;
- Fase ictale, quindi l’attacco emicranico vero e proprio dalle 3 alle 72 ore;
- Fase post-ictale, in cui restano una serie di disturbi ancora invalidanti.
Sostanzialmente il paziente starà bene “solo” nella fase inter-ictale, lontano dall’attacco, ed è durante questa fase che sarà efficace l’intervento terapeutico, l’attività fisica aerobica ecc…
Una forma di cefalea secondaria che merita una considerazione è la “Cefalea Cervicogenica”: quella che in gergo comune viene definita proprio a carico del tratto cervicale, con disfunzioni articolari e muscolari della cervicale.
Studi dimostrano che l’incidenza tra la popolazione va tra l’1 ed il 4%, ma visto che la diagnosi la fa il neurologo, è improbabile che il medico sappia valutare adeguatamente il rachide cervicale (al di là di una semplice palpazione di aree tese e contratte, o di una franca limitazione del movimento), somministrando i test adeguati e/o riuscendo a provocare i sintomi classici di questa forma di cefalea: per questo motivo i numeri delle persone che ne soffrono salirebbero notevolmente.
Sarebbe auspicabile una valutazione approfondita e specialistica del fisioterapista esperto, anche nella fase diagnostica.
Altra forma secondaria di pertinenza e di interesse del fisioterapista è la Cefalea da disordine Temporo-mandibolare…per gli stessi motivi di quella Cervicogenica!
Altra considerazione da fare è quella per cui i Mal di Testa, nel tempo, possono evolvere tra forme diverse o i sintomi possono mescolarsi; nella classificazione ufficiale sono riconosciute ben più di 300 diagnosi diverse!
PERCHE’ l’INTERVENTO del FISIOERAPISTA SPECIALIZZATO PUO’ ESSERE UTILE? La risposta è nel nucleo Trigemino-Cervicale!
In questa “stazione” del tronco encefalico arrivano convergenze di afferenze trigeminali (dalle sue varie branche) ed afferenze cervicali (primi tre nervi spinali C1-C2-C3): informazioni dal volto e dalla testa ed informazioni dalle aree innervate dalla cervicale alta.
Questi neuroni, quindi, possono sensibilizzarsi portando ad una ipersensibilità a vari stimoli (es. pressori sui tessuti cervicali), generando un dolore locale (tessuti miofasciali e/articolari cervicali) o riferito altrove sulla testa, ma comunque noto al paziente.
Il 95-100% dei pazienti emicranici o cefalgici hanno dolore riferito alla testa, riprodotto con stimolazione del rachide cervicale superiore, che non avviene in soggetti sani (Watson & Drummond 2012, 2014)
Questo è un evidente segno clinico della cosiddetta “Sensibilizzazione Centrale”: alterato processo di elaborazione del dolore (ne parleremo diffusamente in un articolo dedicato).
La presenza di imput nocicettivi costanti dalla periferia è uno dei fattori più importanti nel mantenere al Sensibilizzazione Centrale (Baron et al, 2013). Le disfunzioni delle articolazioni cervicali e/o quelle muscolari sono imput nocicettivi costanti!!!
Il dolore cervicale è molto più diffuso nelle varie forme di Mal di Testa, più della nausea (88% vs 56%), quindi ne vale la pena saperlo individuare e trattare!!!
La presenza di dolore cervicale è correlata ad una peggiore presentazione clinica, riduce l’effetto degli stessi farmaci ed aumenta la disabilità (Bragatto MM et al, 2019).
Chi soffre di Mal di Testa ha deficit a carico della muscolatura cervicale: debolezza, reclutamento, rigidità, ecc…
Il 93% dei pazienti emicranici ha almeno due disfunzioni muscolo-scheletriche al rachide cervicale (Luedtke et al, 2018).
LA FISIOTERAPIA PUO’ ESSERE EFFICACE, quindi, NEL TRATTAMENTO DEL MAL DI TESTA!
L’efficacia della fisioterapia a fine trattamento ed a sei mesi di follow-up è uguale all’efficacia degli antidepressivi triclicici! (Chaibi et al, 2014), col vantaggio che non ci sono effetti collaterali e/o controindicazioni!
Il trattamento manuale, l’esercizio terapeutico e quello aerobico sono consigliati dall’American Academy of Neurology e dall’American Headache Society, perché si è dimostrato un:
- Miglioramento della frequenza degli attacchi di circa il 40% (Darabaneau et al, 2011)
- Beneficio pari al Topiramato, farmaco di profilassi (Varkey et al, 2011)
